一名验尸官裁定,一家精神健康信托机构的医疗疏忽和“严重失职”是导致一名12岁女孩自杀的原因之一。这起案件突显了全国对资金不足的担忧。
艾莉森·奥尔斯来自伦敦东北部雷德布里奇,她的家人在东伦敦验尸法庭的调查中说,去年7月,她在新冠肺炎封锁期间情绪完全改变后去世。
在调查结束时,验尸官Nadia Persaud强调了东北伦敦NHS基金会信托(NELFT)的一系列失误,这些失误导致了她的死亡。在一份叙述性判决中,她裁定这是一起“因疏忽导致的自杀”。
佩尔绍德还说,艾莉森的治疗失败引发了更广泛的全国性问题,即资源不足,以及对缺乏精神科顾问的“突出关注”。
这些问题将在稍后的预防未来死亡报告中加以讨论。佩尔绍德在法庭上说:“全国都在关注儿童和青少年的心理健康服务……我也将在全国范围内写一份报告,以减少这种情况再次发生的风险。”
佩尔绍德说,艾利森的案例显示了“个人从业人员的操作失误和信托机构的系统性失误”。她补充说:“这是在服务资源非常不足的背景下发生的。”
在她的判决中,佩尔绍德说:“艾莉森没有得到她应该得到的精神健康护理,我发现缺乏护理导致了她的死亡。”
佩尔绍德回应了一位评估艾利森治疗的专家的话,他说:“我很满意,在确诊的严重失败和艾利森的死亡之间存在因果关系。”
调查得知,艾莉森在2021年5月被学校转介到该服务机构寻求帮助,原因是她有自残、情绪低落、焦虑和尿床的迹象。
佩尔绍德说,艾莉森的病例最初被“不恰当地”作为常规筛查,从未进行过“必要的”面对面评估。佩尔绍德说:“没有人听到爱丽丝的声音。她没有机会在一个商定的安全空间里讨论和解释她的困难。”
佩尔绍德详细描述了该基金会儿童和青少年心理健康服务团队的一系列失误。她说,在艾莉森去年4月出院前(离她去世不到四个月),医院没有进行风险评估。法庭听说,团队没有讨论过这个决定,也没有任何合格的精神科医生的参与。
佩尔绍德补充说:“依靠出院的学校咨询在一周前才开始。艾莉森有几天拒绝上学,从2021年7月到2022年4月,她的精神状态恶化有明确的书面记录。”
Persaud指出,去年7月15日,也就是她去世前四天,学校的辅导就结束了。
NELFT心理专业执行主任惠灵顿·马卡拉(Wellington Makala)向家属道歉。他在证人席上直接对他们说:“我们说什么也不能把你们的女儿和妹妹带回来。在照顾艾莉森的过程中犯了错误。对此我们感到抱歉。我们将尽一切努力确保人们从这次死亡中吸取教训。我谨代表本组织对您的损失表示遗憾。”
艾莉森的母亲玛格丽塔通过翻译说:“无论艾莉森发生了什么,我都不知道该如何描述这次经历,但我感谢上帝,我没有因为痛苦而失去理智。”这给了我和其他孩子一起前进的力量。我希望他们(NELFT)能够落实他们所说的所有事情,这样其他家庭就不必受苦了。”