在生命的最后时刻，高级警官布雷特·福特(Brett Forte)做了他唯一能做的事情:倒车以挽救他和他搭档的生命。
在猛烈的炮火下，他们的车在一条僻静的小路上行驶，尘土飞扬，一名危险的武装分子向他们逼近。
但福尔特的孤注一掷并非最后一次。事实上，昆士兰州验尸官周二表示，他的死亡本来是可以避免的。
在对福尔特和凶手里奇·麦迪森的死因进行调查后，特里·瑞安发表了他的调查结果，他在拥挤的法庭上说，那天昆士兰警方“领导不力”。
他还表示，系统故障可能是导致这名警察死亡的原因之一。
伏击的标志
麦迪逊因家庭暴力被通缉，在2017年5月29日布里斯班西部图沃姆巴附近的林伍德发生致命枪击事件前的几个月里，他一直被警方追踪。
瑞安发现，该地区的居民报告了自动枪击事件，但警方未能进行适当的调查。
在这次致命的枪击事件中，加顿警察在麦迪森藏身之处附近安装了一个摄像头，瑞安说这“加剧了他对警察的敌意”。
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瑞安说:“然而，这款相机不适合使用，它上面刻着‘加顿警察’的字样。”他补充说，这款相机没有直播功能，只有一张SD卡可以观看视频。
“没有加顿警方调查的记录……包括自动枪击的可疑地点，都被放在了QPRIME上。
“这些信息被孤立起来，限制了我们及时、安全地逮捕麦迪逊的能力。”
瑞安说，当警察沿着瓦雷戈高速公路跟踪麦迪森后，他们一转向沃勒斯路，追捕就有了“伏击的特征”。
与福特同车的高级警官凯瑟琳·尼尔森(Catherine Nielsen)曾说他们是“活靶子”。
州验尸官同意了。
在调查Forte死亡期间发布的事件视频片段的最后几秒钟，可以听到尼尔森说“紧急，紧急”，并问:“有人能帮忙吗”。
尼尔森早些时候告诉调查人员，福特倒车的行为救了她的命。
当她拿出枪，开始向挡风玻璃射击时，汽车倒向了福特的一侧。尼尔森意识到她的伴侣失血过多。
瑞安说，这次枪击事件在昆士兰州是前所未有的。
寡妇说，调查“可耻”
福尔特的遗孀苏茜也是一名警察，她站在布里斯班地方法院外向记者发表讲话时擦去了眼泪。
Forte女士说，当她执勤时，从警方的广播中听到丈夫被谋杀的消息，她的悲伤被放大了。
“警方对我丈夫之死的调查简直是可耻的，”她站在尼尔森旁边说。
“我问过的很多问题都被掩盖了，毫无疑问，在不久的将来，这种情况会发生，因为这些问题还没有得到解决。”
她说，当她和尼尔森提出问题时，她们遭到了欺凌、恐吓、威胁、煤气灯和操纵。
“布雷特的死是可以避免的。他以一种非常不体面的方式被谋杀了，但是QPS感觉就像布雷特的手指被纸割伤了一样。”
瑞安表示，警察部门对福特女士和尼尔森采取的纪律处分是没有根据的，并补充说，福特女士没有得到“作为一名在如此可怕的情况下失去丈夫的在职警察所期望的支持”。
福尔特的兄弟卢克(Luke)同意此前一项调查的建议，即警方不应自行调查，并呼吁对调查福尔特之死的道德标准司令部(Ethical Standards Command)官员进行调查。
这些建议
瑞安强调，在追捕过程中缺乏全面的战术指挥来帮助警察，他说这是一个错失的提供“适当的、全面的指挥”的机会。
因此，他说这一事件“按照麦迪森的方式发展”。
经过20个小时的包围，枪手被专业警察击毙。
瑞安认为，福尔特或尼尔森取消追捕是不合理的，但指挥官本可以更有效地控制局势。
他同意Forte女士的观点，即不可能确定地得出结论，Forte和尼尔森，或负责追捕的警官，会在情况恶化时做出相同的决定，沿着跑道追捕麦迪森，“如果他们知道在那个特定地点有可靠的自动射击报告”。Ryan提出了四项建议，包括警方紧急实施一个系统，允许在所有数据库中进行搜索，在Toowoomba地区设立永久性的地区值班官员职位，对警官进行培训，以确保信息正确输入相关系统，并在全州范围内指导调查枪击报告。
他说，警方应在六个月内报告集中搜查系统的进展。