维多利亚幼童迪奥·肯普8天后死于败血症，最初为她做检查的两名医生告诉调查人员，当她第一次出现在医院时，没有任何感染的迹象。
蒂莫西·马丁博士和托拜厄斯·范·赫斯特博士于2019年11月在莫纳什医疗中心的急诊科工作，当时这名三岁的女孩首次出现在医院，周二，他们在死因调查中提供了证据。
迪奥的母亲米兰达·乔威特周一在法庭上表示，11月21日她带女儿去了医院，因为她一直在发烧、腹泻，还出现了面部皮疹。
马丁是第一个给肯普做检查的人，他诊断她患有一种病毒性疾病，会导致腹泻和荨麻疹。他在审讯中说，他决定迪奥应该由另一位医生范·赫斯特来检查，因为她患有唐氏综合症。
马丁说:“这使她的感染风险略高。”
范·赫斯特在验尸法庭的声明中表示，他同意马丁的诊断结果。
他说，迪奥“没有细菌感染的症状”，包括心率加快、呼吸异常、低血压和嗜睡。
“鉴于此，我认为Dio没有败血症的证据，在她的表现中没有危险信号或严重细菌感染的迹象，”Van Hest说。“我的印象是迪奥得了病毒性疾病。”
他说，因为她的病情被认为是病毒性的，而不是细菌性的，所以不需要抗生素。
马丁对此表示赞同，他说，如果医生用抗生素治疗每个到急诊室就诊的发烧儿童，并让他们住院，这将是“糟糕的医疗实践”。
“我们就不会有一个功能性的系统，”他说。
马丁说，如果他有“任何适度的担忧”，他会让迪奥住院，并给他开抗生素。
医生们在调查中说，因为时间已经很晚了，他们让乔伊特选择让迪奥住院，或者在早上与莫纳什快速护理诊所的儿科医生进行后续预约。她同意了后一种选择，迪奥被解雇了。
乔威特告诉调查人员，在初步评估后的几天里，她又为迪奥寻求了五次治疗。Dio于11月29日因感染性休克在医院死亡。
范·赫斯特在审讯中说，很难听到关于迪奥病情发展的证词。
“作为一名儿科急诊医生，昨天听到米兰达的证词非常困难，因为她实际上给出了一个孩子在疾病后期的病史，这是一个患有败血症的孩子的所有教科书特征，”他说。
“她不停地哭，她不想被抱起来，她无法支撑自己的体重或承受体重。这些都是巨大的危险信号，在急诊室出现的孩子的情况非常不同。”
由验尸官帕雷萨·斯帕诺斯(Paresa Spanos)领导的调查将检查莫纳什大学是否遵守了要求在72小时内重新入院的病人由急诊科顾问检查的指导方针，如果没有，则由两名高级登记员检查。该指南还要求重新入院的患者对其工作诊断进行重新评估。
2014年，两岁的拉克兰·布莱克(Lachlan Black)在莫纳什大学急诊科死于败血症，该指导方针于2018年出台。验尸法庭也调查了拉克兰的死因。
