美国已经达到了治疗的顶峰。咨询已经成为热门书籍、播客和电影的素材。职业运动员、名人和政治家经常公开自己的心理健康问题。每个人都在用治疗的语言——不管正确与否——在谈话中不时提到煤气灯、有毒的人和界限。
所有这些主流意识也反映在数据中:根据最新的联邦估计，现在大约八分之一的美国成年人服用抗抑郁药，五分之一的人最近接受了某种形式的心理健康护理，自2002年以来，接受治疗的人数增加了近1500万人。《美国医学会健康论坛》(JAMA Health Forum)最近的一项研究显示，即使是在最近——从2019年到2022年——在数百万拥有商业保险的美国成年人中，心理健康服务的使用率也上升了近40%。
但有些事情不太对劲。尽管越来越多的人涌向心理治疗，但从多个指标来看，美国人的心理健康状况正在恶化。自2000年以来，自杀率上升了约30%。近三分之一的美国成年人现在报告有抑郁或焦虑的症状，大约是2019年的三倍，大约每25个成年人中就有一个患有严重的精神疾病，如双相情感障碍或精神分裂症。截至2022年底，只有31%的美国成年人认为自己的心理健康状况“非常好”，低于20年前的43%。
尽管越来越多的人寻求治疗，但趋势正在朝着错误的方向发展。“这对癌症(生存)、心脏病(生存)、糖尿病(诊断)或几乎任何其他医学领域都不是真的，”精神病学家托马斯·因塞尔博士说。他在2002年至2015年期间管理着美国国家精神卫生研究所(NIMH)，著有《治疗:我们从精神疾病到精神健康的道路》。“你怎么解释这种脱节?”
美国精神病学协会(APA)医疗系统和融资委员会主席罗伯特·特雷斯特曼博士说，有多种因素在起作用，有些是积极的，有些是消极的。从积极的方面来看，随着精神健康成为主流，越来越多的人愿意寻求治疗，并不再被污名化，这增加了被诊断出精神健康问题并接受治疗的总人数。
不太积极的一面是，特雷斯特曼说，越来越多的人似乎在大流行和大衰退等社会动荡之后挣扎，推高了对已经征税的体系的需求，以至于一些人无法得到他们想要或需要的支持。
然而，一些专家认为，这个问题比获取途径不足更为深刻，可以追溯到现代精神病学的基础。在他们看来，问题不仅在于需求超过供应;问题在于，从一开始，供应就不是很好，依赖于治疗和药物，而这些治疗和药物只是满足了巨大需求的冰山一角。
诊断到底包含了什么
在大多数医学专业中，医生使用客观数据来制定诊断和治疗计划。如果你的血压很高，你会得到降压药;如果你的活组织检查中出现癌细胞，你可能会开始化疗。
精神病学并没有这种一成不变的衡量标准，尽管并非缺乏尝试。在Insel的领导下，NIMH的许多研究项目旨在寻找精神疾病的遗传或生物学基础，但没有多少回报。有些疾病，如精神分裂症，与其他疾病相比，与基因有更明确的联系。但总的来说，因塞尔说:“我们没有生物标志物。我们没有很多其他医学领域会有的东西。”
精神病学拥有的是它的圣经——精神疾病诊断与统计手册(DSM)。DSM为精神健康状况设定的诊断标准主要基于症状:它们看起来像什么，持续多久，破坏性有多大。相对于其他医学领域，这是一种相当主观的方法。从本质上讲，这取决于每个临床医生，根据他们的观察和病人告诉他们的情况，来决定症状是否已经越过了从正常到失调的界限——这个过程越来越多地发生在远程治疗应用程序的简短预约中，在那里事情很容易被遗漏。
保罗·迈诺特(Paul Minot)博士从事精神科工作近40年，但这并不妨碍他对这个领域进行直言不讳的批评。他认为，他的行业太急于掩盖心理健康的“模糊性”，把诊断说得很确定，而实际上存在灰色地带。事实上，研究表明，误诊和过度诊断在精神病学中都很常见。2019年的一项研究甚至得出结论，精神科诊断的基础标准“在科学上毫无意义”，因为它们的指标不一致、症状重叠、范围有限。这是一个发人深省的结论，因为诊断在很大程度上决定了治疗。
“如果我给你开抗生素，但你有病毒感染，它不会起任何作用，”特雷斯特曼说。同样，抗抑郁药可能对真正患有双相情感障碍的人不起作用，这可能被误认为是抑郁症。这种不完善的诊断系统或许有助于解释，尽管抗抑郁药是美国最常用的处方药之一，但它们并不总是对服用它们的人产生很好的效果。
现年35岁的约瑟夫·曼库索(Joseph Mancuso)是德克萨斯州的一名DJ、音乐制作人和内容创作者，艺名乔曼(Joman)，从十几岁起就一直进出精神卫生保健系统。多年来，他接受了一系列的诊断，包括抑郁症和双相情感障碍，他说他从来没有觉得自己很准确。(最近，他得到了一个感觉正确的诊断:复杂的创伤后应激障碍。)这些诊断导致了大量的处方，其中一些有帮助，而许多没有。他说:“我有时觉得自己只是一个飞镖，他们只是在扔飞镖，看看什么能行得通。”
不管病人是否得到了正确的诊断，有些治疗方法似乎都无法坚持下去。在2019年的一篇综述文章中，研究人员重新分析了用于评估据称有研究支持的心理健康治疗效果的数据。一些方法——比如暴露疗法，通过这种疗法，恐惧症患者系统地暴露在他们的触发因素中，直到他们对它们不敏感——结果看起来不错。但作者发现，整整一半的治疗方法都没有可靠的证据支持。
“这并不是说，天哪，治疗根本不起作用，”合著者亚历克斯·威廉姆斯说，他是堪萨斯大学心理学项目的负责人。但威廉姆斯说，研究结果激励他在实践中做出一些改变，更多地依赖于有最佳数据支持的治疗方式。
引起……和over-therapized吗?
即使是有确凿证据支持的治疗方式，其疗效也会因临床医生的不同而有所不同。研究表明，治疗成功的最佳预测因素之一是患者和提供者之间的关系——这也许可以解释为什么它感觉像是一场赌博，有些人在结束治疗时感觉受到启发和授权，而另一些人则感觉和他们进来时一样。
后一种情况发生在31岁的“矮子”身上，他来自北卡罗来纳州，为了保护自己的隐私，他要求只透露自己的昵称。肖蒂在大学里与药物滥用作斗争时尝试过心理治疗，后来对心理治疗的幻想破灭了。“我们只是说说而已，”他说，“但我们并没有真正解决任何问题。我只是付钱给这个家伙。”
Shorty说，有些人可能确实从治疗中受益。但令他恼火的是，这种做法有时被视为一种自动解决生活问题的方法，而轶事证据和科学数据都表明，它并不适用于所有人。美国心理协会说，大约75%尝试心理治疗的人看到了一些好处——但不是每个人都这样，研究表明，一小部分人甚至可能经历负面影响。那些进步的人可能需要20次训练才能取得突破。
考虑到治疗成功可能需要大量的时间、金钱和精力投入，相比之下，药物治疗是一种更快的治疗方法，它如此受欢迎也许不足为奇。截至2020年，大约16%的美国成年人在过去一年中服用过某种精神科药物。在这类药物中，抗抑郁药是最常用的。
确实有人报告说，服用抗抑郁药后，他们的症状有所改善或消失，研究表明，抗抑郁药对严重抑郁症患者特别有效。据美国国家医学图书馆称，患有焦虑症和其他疾病的人也可能从使用这些药物中受益。但抗抑郁药的数据并不像人们预期的那样可靠，它是市场上使用最广泛的药物之一。
在21世纪初，NIMH进行了一项大型的多阶段试验，旨在对不同的抗抑郁药进行正面比较，希望确定某些药物是否比其他药物在整体或特定患者群体中效果更好。相反，因塞尔说，“我们得出的证据是，实际上，它们都不是很好。令人惊讶的是，所有抗抑郁药在整个人群中的表现都很差。”大多数人不得不尝试多种药物，或者一次服用多种药物，才能进入缓解期，大约30%的人在试验中从未看到完全缓解。很多人在研究结束前就退出了。
从那以后的几年里，关于抗抑郁药的研究得出了不温不火的结论。2018年对522项试验数据的荟萃分析发现，所有21种被分析的药物都比安慰剂效果更好，但它们的益处“大多不大”。2019年的一项综述进一步得出结论，抗抑郁药的效果“很小，可能对患有重度抑郁症的普通患者没有任何重要性”。
批评精神病学网络(Critical Psychiatry Network)是一个由对精神健康机构持怀疑态度的精神科医生组成的组织，其创始成员乔安娜·蒙克里夫(Joanna moncrieff)博士认为，这是因为一些抗抑郁药并不像宣传的那样有效。几十年来，研究人员一直认为抑郁症源于大脑中缺乏调节情绪的神经递质，尤其是血清素。上世纪80年代在美国上市的百忧解(Prozac)等畅销抗抑郁药就是为了提高血清素水平。
但是Moncrieff的研究以及其他科学家的工作表明，抑郁症不是由低血清素水平引起的，至少不完全是这样。Moncrieff说，如果血清素不是主要问题，服用这些药物“并不能纠正化学失衡”。这造成了化学失衡。”
那么，为什么有些人在服用抗抑郁药后感觉好多了呢?它们显然对大脑有一定的影响，可能会改善情绪，但Moncrieff并不相信它们真的能治疗抑郁症的根本原因。她认为，要做到这一点，临床医生需要帮助人们解决生活中的问题，而不是简单地开一颗药。
Moncrieff承认:“很多人都不同意这一点。但是，包括2019年关于精神治疗的研究综述在内的研究确实表明，“问题解决疗法”是一种教人们如何管理压力源的方式，是有效的。
这就是迈诺特所采取的方法，他认为精神病学过于迅速地将悲伤和担忧等情绪贴上症状的标签，而不是帮助人们理解它们来自哪里，它们意味着什么，以及如何克服它们，甚至从中成长。他说，在某些情况下，感觉不好可以激励人们改变有问题的习惯、选择或关系。
并不是每个人都被这种观点所说服。悲伤可能是生活的一部分，但因塞尔说，这与抑郁症完全不同，抑郁症更像是一种“死亡”的感觉，可能与某人生活中发生的事情没有明确的联系。他说:“那些认为这只是人类经历的连续统一体的人……从未见过真正抑郁的人。”
迈诺特同意，严重的抑郁症，以及严重的精神疾病，如精神分裂症和双相情感障碍，可能需要药物治疗。不过，总的来说，他觉得精神病学更倾向于药物治疗，所以它不必做更困难的工作，帮助人们理解和修复导致他们问题的生活环境、习惯和行为。迈诺特问道:“如果你能卖给人们创可贴，那为什么还要费劲去治疗它们呢?”
埃德蒙·希金斯博士是南卡罗来纳医科大学精神病学副教授，他在与囚犯打交道的过程中一直在努力解决这种紧张关系，他说，其中许多人会从治疗中受益。但由于没有时间和资源来做长期的工作，他基本上只能开处方。“你可以给他们服用药物，他们会有一些改善，”在某些情况下比其他人更有效，希金斯说。“但是你猜怎么着?他们仍然焦虑和沮丧。”
希金斯说，这有几个原因。一是改变大脑可能很困难，目前可用的治疗方法并不总是能完成这项任务。另一个原因是，“我们的情绪和(心理健康)在很大程度上是情境化的。”
药物可能有助于缓解症状，但它无法克服一个人生活的基本事实，无论他们是被监禁，正在经历离婚，在学校被欺负，处理歧视，还是在孤独中挣扎。一粒药丸也无法改变这样一个事实:我们生活在一个严重分裂的国家，枪支暴力很常见，气候变化的影响很明显，超过10%的人口生活在贫困中，偏见持续存在，COVID-19仍在蔓延，法律体系正在削弱权利。
来自德克萨斯州的音乐家曼库索说:“很多人都在遭受物质条件的折磨，他们对痛苦有一种合理、理性的人类反应。”但根据他的经验，精神病学系统并不总是承认影响心理健康的一系列因素——从个人创伤一直到地缘政治气候——相反，它似乎更关注于让人们得到诊断、药物治疗，然后走出家门。
曼库索指出，哲学家克里希那穆提(Jiddu Krishnamurti)表达了一种观点:“能否很好地适应一个严重病态的社会，并不是衡量健康的标准。”
沙发那边
因塞尔同意，要大规模改善心理健康，就需要该系统超越治疗师的沙发。(因塞尔与人联合创办了一家专注于社区行为护理的初创公司。)看似非医疗的解决方案——比如改善人们获得负担得起的住房、教育和职业培训的机会;建立社区空间和同伴支持项目;增加新鲜食物和绿色空间的可用性可以对幸福感产生深远的影响，就像正念和运动等简单工具一样。
因塞尔说:“这不是我们在医疗保健领域的发展方式，但这种情况正在逐步改变。”例如，加州已经在努力扩大医疗保健的范围，联邦政府正在资助扩大国家的认证社区行为健康诊所网络，该诊所提供一系列行为和身体健康服务。
尽管如此，政策解决方案是复杂的，缓慢的，而且不能保证有效——特别是在一个严重分裂的政治体系中。因此，与此同时，扩大获得心理健康护理的机会是很重要的，美国心理学会的特雷斯特曼坚持认为。一个缺少大约8000个医疗服务提供者的医疗系统永远不会完美地完成它的工作，特别是当现有的网络集中在某些地理区域时，不能反映美国人口的多样性，而且许多人在经济上无法承受。
为了最大限度地降低精神疾病的发病率，Insel说，该系统需要集中精力在正确的地方增加资源。自大流行以来，远程治疗得到了极大的发展，这很重要，但也有局限性。《时代》杂志之前的报道发现，许多远程治疗应用程序通过期望临床医生承担大量短期预约来满足需求，这使得提供者难以准确诊断，与患者建立融洽关系，并提供整体护理。
此外，英塞尔还表示，目前还不清楚在线服务是否能充分为“底层人群”提供服务。患有严重精神病诊断的患者通常需要专门的护理，而这些护理无法通过大众市场的应用程序有效地提供，而且他们可能也没有足够的资源来获得这些服务。Insel说，以社区为基础的实体护理仍然对患有严重精神疾病的人起着重要作用。
特雷斯特曼说，关注护理的质量，而不仅仅是数量，也很重要。特雷斯特曼说，在某种程度上，接受心理健康护理的人是被衡量的，这些指标通常关注的是过程——他们看了多长时间，他们是否安排了后续预约——而不是他们的病情是否有所改善。研究表明，只有不到20%的心理健康临床医生会测量症状随时间的变化。
“真正重要的是，有人在好转吗?他们能重返工作岗位吗?他们有能力照顾家人吗?他们能开始规划自己的未来吗?”Trestman说。“这些都是我们正在讨论的关键问题，只是没有以任何一致的方式衡量这些问题。”
在他自己的实践中，特雷斯特曼要求病人确定他们的优先事项，以及成功的治疗对他们意味着什么。这些数据可能不像血液测试那样客观，但它们建立了一些特雷斯特曼认为经常缺乏的问责制。
像曼库索这样的病人渴望一种更进一步的治疗方法——一种认识到治疗师门外的世界的影响，而不是关注药物，而是关注现实世界的改善和理解的方法。这种照顾并不总是一个努力满足需求的营利性系统的默认选择。但曼库索认为，这是在国家和个人层面上看到心理健康改善的必要条件。
“我的成长经历很艰辛。有很多人利用了我。我在学校被欺负得很厉害，”曼库索说。“我需要的不仅仅是药片。我需要指导。”