这些年来，医学的许多方面都让我感到困惑，但没有死亡——直到最近。我一生都在担心死后会发生什么(可能什么都没有，我不情愿地得出结论)，我的整个职业生涯都在与生命失去意义、死亡成为更好选择的伦理问题作斗争，但我从未质疑过死亡到底是什么。我从未怀疑过我在医学院学到的那些参数，也从未怀疑过我们从生到死的时刻，我也从未考虑过人们死而复生的可能性。
然后，一位最近去世的病人的丈夫带着一位“治疗师”来到我们的ICU。几个小时前，我打电话给他(病人的丈夫，而不是治疗师)，因为病人病情恶化得很快，他们立即从英格兰中部出发，但不幸的是，在病人心脏骤停并死亡一小时后到达。丈夫当然很难过，但他平静地接受了这个消息，然后看着他的同伴。治疗师清了清嗓子，抬头看着我。
“谢谢你，医生，”她说，“谢谢你所做的一切。我们理解你说的话，但如果可以的话，我想和她待一会儿，因为我很确定我能把她带回来。”
这对我来说是第一次，我只是礼貌地坐着盯着他们。我应该同意吗?我不想在这个艰难时刻让她丈夫难过，但其他病人和我的同事会怎么想呢?她打算做什么?病人住在开放式病房，会不会很吵?如果我们错过了微弱的脉搏，她没死，十分钟后他们又得意洋洋地出来了呢?
最后我说“当然可以”，主要是因为我想不出一个强有力的反驳理由。然后我紧张地等待着。45分钟后，他们又从窗帘后面出现，再次向我们道谢，然后离开了。这一次，治疗师显然没有成功，但她似乎很镇定——我想，有赢也有输。
几个月后，我嘲笑治疗师的努力，对自己优越的医学知识感到傲慢，但渐渐地，当我参加了越来越多最终以失败告终的复苏尝试时，我开始质疑自己对死亡的一些假设。
1846年，Eugène布舒赢得了巴黎科学院的竞赛，提出了一种既安全又及时的诊断死亡的方法。当时，公众害怕被误诊并被活埋，所以许多有经济能力的人都要求被关在太平间等待，直到尸体开始腐烂，然后再被入土——只是为了确保万无一失。布舒建议用最近发明的听诊器听心跳5分钟。在这一点上，他声称，死亡可以被证实，他的定义经受住了时间的考验。全国各地的初级医生尽职尽责地听5分钟的心跳(同时听呼吸声，检查对疼痛的反应和瞳孔反射)，这是有效的。在那之后，人们不会自动恢复(一项研究证实，4分20秒是心脏骤停后自发心肺活动恢复的最长时间)，但这是否意味着我们已经计算出死亡真正发生的时间?如果我们在5分钟的时间点进行心肺复苏(CPR)呢?直到CPR停止，才宣布死亡，因为CPR被视为生命的延长，而不是复活。如果一个病人没有接受心肺复苏术(即有DNACPR -不要尝试心肺复苏术的指令)，他们可以在五分钟后被宣布死亡，但隔壁的一个相同的病人(需要进行心肺复苏术)在他们(绝望地)等待心脏骤停小组到达时被认为仍然活着。
2008年，皇家医学院学会在其业务守则中指出:
"死亡意味着一个活着的人存在所必需的那些基本特征的不可逆转的丧失，因此死亡的定义应被视为意识能力的不可逆转的丧失和呼吸能力的不可逆转的丧失。这可能是由于身体的各种问题，例如心脏骤停。”
根据这个定义，当我们再也不能有意识或呼吸时，死亡就发生了。这两个被认为是活着的人的基本特征，如果它们消失了，你就死了。然后，我们通过心脏(如上所述)、脑(如下所述)或躯体(开始分解、斩首等)标准来验证死亡。
实践准则中有很多值得赞许的地方。是仔细区分一个活生生的人,一个活的有机体,这是至关重要的,作为有机体的各个方面继续生活在死后(指甲和头发继续增长,例如)和“不可逆”这个词是用来排除death-like-state可能逆转的情况下(例如在体温过低的病人或CPR),虽然没有什么争论体细胞标准,仍有问题在心脏和脑死亡。
关于心脏死亡的争议与“不可逆”这个词有关，因为我们不知道血液循环的丧失在什么时候变得不可逆。我们通过是否进行心肺复苏以及进行多长时间来决定它变成永久性的时间点。心脏死亡经常发生，因此，当我们决定停止尝试延长生命，所以这是一个决定或判断，而不是一个事实。当我们停止时，病人通常会死亡，但如果我们决定继续进行另一个周期的胸外按压，病人在那个周期内仍然活着，偶尔会恢复脉搏并继续生活。如果我们将它们连接到ECMO机器(人工体外循环)上，它们可以无限期地存活下去。
确定不可逆性时刻的困难意味着，包括我在内的许多人倾向于用“永久”这个词来代替“不可逆”，但“永久”仍然取决于我们的判断。当我们判断血液循环的缺乏是永久性的，我们停止(或不开始)CPR，所以我们的定义包括什么对那个人是合适的，以及什么是生理上可能的。因此，心源性死亡与环境有关。随着技术和伦理的进步，我们的定义几乎肯定也需要演变。
脑死亡的概念源于我们能够让昏迷的病人长时间通气。我们需要大脑来驱动我们的呼吸，但有了氧气和营养物质的供应，心脏可以独立于大脑运转而继续跳动。这意味着，在ICU进行通气的患者(即死亡患者)没有意识或自主呼吸的情况下，他们的心脏可以继续跳动很长一段时间(甚至几年)。不仅如此，这些病人(或身体)还可以吸收营养，抵抗感染，甚至孕育出健康的胎儿。然而，大多数医生、律师和伦理学家都认为，如果患者的基本大脑功能永久性地停止了，那么他就已经不在人世了，因此制定了标准。在英国，这被称为“神经学标准死亡”，由两名医生按照严格的程序进行。他们必须给出脑死亡的解释，必须排除可逆的原因，然后必须进行一系列临床测试，寻找脑干功能的任何证据，两次。如果未检测出任何功能，则患者在法律上已死亡(在完成第一组检测时)。
用神经学标准诊断死亡是可靠、实用、及时和安全的，我支持这种方法。它在沙子上画了一条明确的线，允许亲属开始哀悼过程。它还允许心脏跳动的器官捐赠(即从心脏仍在跳动的身体中取出器官进行移植)，每年挽救和改变成千上万人的生命。但这些标准并不是通用的。不同的国家有不同的规定。在美国，完全脑衰竭是必需的(尽管通常没有严格遵守)，而在其他国家，进一步的测试是规定的，比如检查脑电波活动或大脑的血液流动。另一方面，在一些国家，标准没有英国严格;例如，有些不要求医生检查呼吸不足(这是英国测试的关键部分)。因此，有可能在一个国家被宣布死亡，但随后被转移到另一个国家，在那里你又活了起来。在日本，你可以选择，你可以自己接受脑死亡标准，也可以拒绝它们(显然是提前拒绝)。在美国的一些州，一些家庭以宗教为由挑战了这一定义，赢得了胜利，然后让他们的亲人(花费巨大)使用呼吸机多年。在大脑底部有一个非常特殊的病变，也有可能满足英国的标准，但仍然有意识。在绝大多数情况下，这可以被断然排除，在极少数可能的情况下，测试指南中现在存在危险信号，建议进行额外的调查，以排除任何更高的大脑功能。
我并不是主张我们应该放弃脑死亡测试。我认为英国的标准很好，但缺乏全球共识突出表明，与心脏死亡一样，我们已经对如何定义脑死亡做出了选择。我们已经决定，丧失某些大脑功能等同于一个人的死亡，但我们本可以做出不同的决定。我们可能会得出结论，生命的本质是对周围环境的感知，而呼吸的能力是无形的——毕竟，我们可以很容易地维持呼吸。根据这些标准，处于持续植物人状态的病人(甚至那些患有非常严重的痴呆)可能被定义为死亡。由于我们限制了对他们的医疗干预，我们已经认为他们的生命不如我们的生命有价值，那么为什么还要说他们还活着呢?或者我们可以采取另一种方式，对脑死亡的标准更加严格，并要求对所有患者进行扫描等辅助测试。
我不知道正确的答案，但我得出的结论是，尽管死亡是真实的，但它是一个过程，而不是一个我们为之构建定义的时刻。它也是特定于环境的，既由什么对相关个人来说是合适的，也由什么是可能的来定义，因此它将随着道德和技术的发展而改变。我们目前对心脏死亡和脑死亡的定义是可靠和实际的，但我们不能认为它们是一成不变的(就像以前一样)。宗教和世俗的挑战可能会变得更加频繁，随着科学的发展，低温甚至无机生命成为可能，这不会变得更容易。也许第一个目标应该是就我们对死亡的定义达成一致——至少目前是这样。
吉姆·唐是个公司他是洛大学重症监护和麻醉科的顾问ndon医院。他的著作《失衡的生命》现已由维京出版社出版