一名妇女在剖腹产后遭受了18个月的慢性疼痛，她的腹部被发现有一个餐盘大小的手术器械。
亚历克西斯牵开器(AWR)是这位新西兰母亲于2020年在奥克兰市医院分娩后留下的。
在对该案件进行初步调查后，原奥克兰地区卫生局(the Whatu Ora Auckland)声称，他们对这名20多岁的患者并没有缺乏合理的技能和照顾。
但在周一，新西兰健康与残疾专员莫拉格·麦克道尔(Morag McDowell)发现奥克兰医院违反了患者权利准则。
麦克道尔的报告指出:“有大量的先例可以推断，当手术过程中异物留在病人体内时，护理水平低于适当的标准。”“这是一个‘绝不’发生的事件。”
报告详细说明，由于担心前置胎盘，这名妇女接受了预定的剖腹产手术。
一个亚历克西斯伤口牵引器(AWR)，一种在手术中用来收缩伤口边缘的装置，在她剖腹产后留在了腹部。这导致这名妇女患上了慢性腹痛，直到在腹部CT扫描中偶然发现了这个装置。”
超大AWR，“大约一个餐盘大小”，设计用于收缩直径达17厘米的切口，x射线无法检测到。
在最初的手术和多次看全科医生后大约18个月，肿瘤最终于2021年从该女子的腹部取出。有一次，她的疼痛非常严重，以至于她去了奥克兰市医院的急诊室。
在2020年的手术中，一名外科医生、一名高级注册护士、一名器械护士、三名循环护士、两名麻醉师、两名麻醉技师和一名手术室助产士都在手术室。
一名护士告诉委员会，手术中使用的所有手术器械都没有包括AWR，可能是“由于亚历克西斯牵开器没有完全进入伤口，因为一半的牵开器需要留在病人外面，所以它不会有被保留的风险。”
报告指出，该案件与同一卫生部门的另一起案件“非常相似”，并建议医院的手术数量政策应该更明确。
专员承认，参与手术的剧院工作人员在听到这名妇女的经历后，真的很关心和道歉，但她对Te Whatu Ora的说法做出了严厉的回应。
麦克道尔写道:“Whatu Ora指出，缺乏专家证据来支持(代码)被破坏的结论，并参考了已知的错误率。”
“然而，我毫不费力地得出结论，手术器械在人体内的保留远远低于预期的护理标准——我认为没有必要有具体的专家建议来帮助我得出这个结论。”
在一份声明中，奥克兰Toka Tumai的Whatu Ora集团运营总监迈克·谢泼德博士为这一错误道歉。
“我谨代表奥克兰托卡图迈医院(Toka Tumai Auckland)和胡图奥拉医院(Whatu Ora)的女性健康服务中心，对发生在这位患者身上的事情表示非常抱歉，并承认这将对她和她的whānau(家庭团体)造成的影响。”
“出于道德和隐私原因，我们不能评论个别患者护理的细节。然而，我们已经审查了病人的护理，这导致了我们系统和流程的改进，这将减少类似事件再次发生的机会。我们承认专员报告中提出的建议，我们要么已经实施，要么正在努力实施。”
